Home 8> Tin hay 8> Thiết kế chương trình can thiệp cho trẻ tự kỷ – EIBI

Thiết kế chương trình can thiệp cho trẻ tự kỷ – EIBI


leanhsky.info – Hơn 20 năm qua, can thiệp sớm hành vi mạnh mẽ (early intensive behavioral intervention – EIBI) đã được nhìn nhận rộng rãi như là một điều trị được hỗ trợ bởi những chứng cứ khoa học nhiều nhất cho trẻ ASD. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy những hiệu quả của EIBI trong việc phát triển trí tuệ, giao tiếp và chức năng thích nghi ở dân số trẻ ASD. Với sự hỗ trợ về mặt chứng cứ khoa học như thế, EIBI hiện tại được công nhận như là một can thiệp có hiệu quả cho trẻ ASD bởi nhiều nhà nghiên cứu, nhà lâm sàng, các cơ quan độc lập.
 *
Chương trình EIBI nhìn chung bao gồm sự cung cấp can thiệp hành vi 1:1 nhằm để sửa chữa những khiếm khuyết kỹ năng và giảm những hành vi thích nghi. Lý tưởng nhất, can thiệp nên được bắt đầu càng sớm càng tốt (thường thì trước 5 tuổi), đầu tiên thì can thiệp tại nhà hay trong môi trường lâm sàng đặc biệt, kế đó tiến đến cả môi trường học đường và cộng đồng với những mục tiêu đặt ra nhằm giúp đứa trẻ hòa nhập với lớp học giáo dục bình thường.
*
*
Trong suốt can thiệp, các suy kém về kỹ năng được xác định và được dạy bằng cách chia nhỏ thành từng bước có thứ bậc và mỗi bước được dạy với mục tiêu độc lập, và chức năng sử dụng những kỹ năng trong môi trường tự nhiên. Những thủ thuật can thiệp được dựa trên các nguyên lý phân tích hành vi ứng dụng và bao gồm các thủ thuật như: huấn luyện phân biệt (discrimination training), hỗ trợ (prompting), giảm dần hỗ trợ (prompt fading), hình thành/ định dạng (shaping), các chuỗi (chaining) và sự củng cố (reinforcement). Các kỹ năng mới được dạy trong suốt các phiên dạy được cấu trúc và được thực hành trong suốt đời sống hàng ngày của trẻ để đảm bảo được việc duy trì (maintenance) và tổng quát hóa (generalization) thông qua các kích thích, môi trường và con người. Các thông tin được thu thập trong mỗi phiên dạy để theo dõi tiến triển của đứa trẻ.
***
chuong-trinh-can-thiep-tre-tu-ky
 *
Các nhà lâm sàng giám sát giám sát chương trình EIBI cho trẻ ASD phải gặp mặt thương xuyên các thành viên trong nhóm can thiệp bao gồm, nhà trị liệu, phụ huynh, các nhà cung cấp dịch vụ khác, để xem xét các kỹ thuật được bổ sung, đánh giá các dữ kiện thu được trong các phiên dạy, cung cấp những phản hồi (feedback), giới thiệu những kỹ năng mới và thực hiện việc các hoạt đông huấn luyện thường xuyên khác. Ngoài ra, những cải biên của chương trình được làm để tối đa việc học tập của trẻ khi mà các thủ thuật hiện có trở nên không hiệu quả.
 *
Hayward và cộng sự (2009) đề xuất 4 yếu tố cho một chương trình EIBI hiệu quả: (1) cường độ mãnh mẽ về điều trị (treatment intensity); (2) các nguyên tắc phân tích hành vi (behavior analytic principles); (3) giám sát có chất lượng (quality supervision); và (4) chương trình học riêng biệt, cụ thể (individualized curriculum). Các nhà nghiên cứu đề nghị rằng cần thiết thực hiện ít nhất 30 giờ can thiệp hành vi 1:1 mỗi tuần kéo dài ít nhất trong 2 năm để đạt được những kết quả tích cực. Can thiệp nên dựa vào các nguyên lý phân tích hành vi về học tập và nên được giám sát bởi một nhà lâm sàng được đào tạo nâng cao về ABA và mở rộng những kinh nghiệm sử dụng các thủ thuật dựa trên ABA với sự đa dạng ở các trẻ ASD. Cuối cùng, chương trình học của mỗi trẻ nên được cá nhân hóa cụ thể để giải quyết những suy kém kỹ năng những hành vi quá mức trong các lĩnh vực chức năng của con người. Thiết kế một chương trình học cho trẻ tự kỷ là một tiến trình nhiều bước, bao gồm lượng giá, giải thích các kết quả lượng giá, liên kết kết quả này để lên một chương trình can thiệp.
 *
LƯỢNG GIÁ VÀ TẦM QUAN TRỌNG CỦA LƯỢNG GIÁ
 *
Bước đầu tiên để thiết kế một chương trình học cho trẻ tự kỷ là phải thực hiện một cuộc lượng giá toàn diện để xác định đâu là kỹ năng mà trẻ đã thông thạo (master) và đâu là những kỹ năng mà trẻ cần phải học. Do đó, thông tin này có thể được sử dụng để thiết kế một chương trình học cá nhân nhằm tối đa hóa việc học tập trên các lĩnh vực chức năng và phù hợp với đời sống hàng ngày của trẻ. Điều thiết yếu của chương trình học là phải phù hợp với những nhu cầu cụ thể của từng trẻ, nếu không như vậy, có thể sẽ đưa việc phản tác dụng hay những ảnh hưởng phụ ngoài mong muốn.
 *
Ví dụ, sự lượng giá không phù hợp hay thất bại trong việc lượng giá các kỹ năng có thể đưa đến việc thiết kế một chương trình kiểu “ cẩm nang nấu ăn” (cookbook), cái không dựa trên nhu cầu cá nhân của trẻ và liên quan đến việc dạy những kỹ năng từng bước được mô tả trong các sổ tay, kiểu học vẹt. Trong tình huống này đứa trẻ có thể biểu hiện với những bài học không phù hợp với độ tuổi hay những bài học nâng cao quá sức, trong các trường hợp khác, đứa trẻ có thể được dạy những kỹ năng mà không ứng dụng nhiều trong đời sống hằng ngày của nó. Hơn nữa, không có một lượng giá thích hợp có thể đưa đến một chương trình học không cân xứng, đứa trẻ phải học quá nặng nề hay chương trình chỉ tập trung vào từng lĩnh vực riêng biệt, mà không quan tâm đến các lĩnh vực khác.
 *
Cuối cùng, những vấn đề như vậy sẽ lãng phí thời gian của đứa trẻ và làm mất đi sự tiến triển, hướng về mục tiêu để đứa trẻ có thể phát huy hết tiềm năng của mình.
 *
Các lĩnh vực lượng giá Để đảm bảo chương trình học của trẻ phù hợp với độ tuổi cũng như cân bằng tốt, điều quan trọng là cần thực hiện việc lượng giá kỹ năng trong tất cả các lĩnh vực chức năng của con người từ nhỏ (infancy) đến tuổi niên đại của trẻ. Lượng giá các kỹ năng sớm đầu đời rất hữu ích bởi vì thường thì tuổi niên đại của trẻ tự kỷ không khớp với tuổi phát triển của chúng. Chúng thường bị tuột sau các mốc phát triển, thực hiện lượng giá sự phát triển đầu đời rất cần thiết để xác định những suy kém cần phải được phục hồi, sửa chữa trước khi vốn kỹ năng của đứa trẻ tương xứng với những đứa trẻ cùng tuổi khác. Ngoài ra, trẻ tự kỷ đôi khi lại thể hiện những kỹ năng vượt trội, nhưng lại không thực hiện được những kỹ năng hết sức cơ bản những lại quan trọng đến chức năng tổng thể. Ví dụ, một đứa trẻ có thể đọc sách rất giỏi và khả năng này vượt xa độ tuổi của nó nhưng nó lại không tuân thủ theo được những hướng dẫn đơn giản. Việc xác định những kỹ năng bị suy kém cũng như các điểm mạnh thông qua từng lĩnh vực phát triển của con người cho phép việc thiết kế một chương trình học cân bằng tốt, có thể xem xét nhu cầu của từng lĩnh vực.
 *
Tám lĩnh vực chức năng quan trọng của con người được xác định bao gồm: xã hội, vận động, ngôn ngữ, thích nghi, chơi, chức năng quan trị, hiểu biết, những kỹ năng học thuật.
 *
Xã hội (Social): Quay lại với sự mô tả tự kỷ đầu tiên của Kanner năm 1943, những khiếm khuyết về kỹ năng xã hội được ông nhấn mạnh và đến ngày nay vẫn là một trong những yếu tố xác định của tự kỷ (DSM-5). Nó được xem là yếu tố then chốt của tự kỷ và là một trong những lĩnh vực tập trung chính trong điều trị. Những suy kém xã hội ở trẻ tự kỷ thường đa dạng, nhưng thông thường bao gồm, giao tiếp mắt, sử dụng tư thế, biểu thị nét mặt thích hợp, khởi đầu các tương tác xã hội qua lại. Những khó khăn ở kỹ năng xã hội sẽ ảnh hưởng đến nhiều lĩnh vực quan trọng trong đời sống đứa trẻ, như kết bạn, duy trì việc làm, xây dựng lòng tự tin, do đó đây là yếu tố cần thiết trong điều trị tự kỷ.
 *
Vận động (Motor): Những suy kém về vận động không phải là yếu tố xác định của tự kỷ, tuy nhiên những nhà nghiên cứu cho biết rằng trẻ ASD thường biểu hiện những chậm trễ trong kỹ năng vận động. Cụ thể là kỹ năng vận động thô, vận động tinh, kỹ năng vận động miệng (oral motor skill), kỹ năng vận động thị giác (visual motor skill). Vận động thô liên quan đến vận động cơ thể lớn như cử động của chân (kicking), nhảy (jumping), đuổi bắt (catching),… trong khi đó, vận động tinh bao gồm các vận động cơ thể nhỏ hơn như tay và các ngón tay, cầm nắm những vật nhỏ, và cầm viết đúng cách,…
 *
Kỹ năng vận động miệng bao gồm việc di chuyển lưỡi, môi, và các phần khác của miệng đúng cách để tạo ra âm thanh chính xác. Kỹ năng vận động thị giác liên quan đến vận động mắt (hai mắt làm việc trôi chảy với nhau cố định (fixation), theo dõi (tracking) và quét (scanning), kỹ năng nhìn bằng hai mắt (binocular vision skills): sử dụng hai mắt một cách tự động để nhìn những vật thể và kết hợp những gì nhìn thấy bởi mỗi mắt vào một hình ảnh đơn (single image), tri giác thị giác (visual perception).
 *
Ngôn ngữ (Language): Những suy kém về ngôn ngữ là yếu tố xác định của tự kỷ. Những đặc tính suy kém ngôn ngữ ở trẻ ASD rất rộng, gồm có (nhưng không giới hạn): những chậm trễ về âm ngữ, yêu cầu (making resquest), gọi tên các vật thể (labeling object), các kỹ năng đàm thoại (conversation skill). Sự phát triển ngôn ngữ cho phép đứa trẻ học giao tiếp hiệu quả với sự hiểu việc giao tiếp của người khác, và làm nó trở thành một thành phần không thể thiếu của hành vi con người. Những kỹ năng này được nối kết trực tiếp với sự tương tác xã hội, những kỹ năng chơi, và nhiều kỹ năng học thuật. Những suy kém về các kỹ năng ngôn ngữ có thể ảnh hưởng xấu đến đời sống của trẻ bởi vì nó cản trở sự phát triển của trẻ ở các lĩnh vực vừa nêu. Thực tế, trong một số trường hợp, những hành vi không phù hợp phát triển như là một phương tiện giao tiếp khi những kỹ năng ngôn ngữ bị thiếu hụt. Do kỹ năng ngôn ngữ đóng vai trò trung tâm của khả năng của các cá nhân để giao tiếp hiệu quả, tham gia các tương tác xã hội, chơi, và thành công về mặt học thuật, rõ ràng cần có một lượng thời gian ưu tiên để phát triển những kỹ năng ngôn ngữ ở trẻ ASD.
 *
Thích nghi (Adaptive): Những suy kém về hành vi thích nghi không phải là yếu tố xác định của ASD, tuy nhiên chậm trễ ở những kỹ năng thích nghi thường thấy ở trẻ ASD. Những hành vi thích nghi bao gồm những hoạt động thường nhật trong đời sống như những kỹ năng cơ bản (mặc quần áo, toileting,…), kỹ năng trong gia đình (domestic skill) (sắp xếp, dọn dẹp bàn ăn, chuẩn bị giường ngủ,…), những kỹ năng cộng đồng (mua sắm, đi nhà hàng,..) và những kỹ năng an toàn. Các khó khăn với kỹ năng thích nghi sẽ ảnh hưởng đến khả năng của cá nhân trong việc sống độc lập, tham gia vào các hoạt động cộng đồng, tham dự vào lớp học bình thường, dó đó cần thiết phải sửa chữa những thiếu sót ở lĩnh vực này.
 *
Chơi (Play): Các suy kém trong kỹ năng chơi là một trong những yếu tố xác định của ASD. Suy kém kỹ năng chơi sẽ ảnh hưởng đến khả năng của trẻ trong việc tương tác với những trẻ cùng trang lứa, và phát triển những kỹ năng trong các lĩnh vực quan trọng sau này. Thông qua chơi, trẻ phát triển và cải tiến những kỹ năng quan trọng như: lòng tự tin, kiểm soát cảm xúc, khả năng vận động thô/ tinh, ngôn ngữ và năng lực xã hội. Ở trẻ em ASD, các suy kém kỹ năng chơi biểu hiện như một sự thất bại trong việc tham gia một cách tự động trong các trò chơi đa dạng như “bán đồ hàng” (make-belive play) và tưởng tượng xã hội phù hợp với mức độ phát triển của trẻ (DSM-5). Ví dụ, trẻ em ASD có thể không thể hiện hứng thú trong việc độc lập chơi các đồ chơi như các khối (block), sắp xếp theo hình dạng (shape sorter), những đồ chơi nhạc cụ một cách bình thường như những đứa trẻ cùng tuổi phát triển bình thường, mà chúng có thể chơi với những đồ chơi theo cách riêng của chúng, cứng nhắc hoặc không phù hợp, như xoay bánh xe, lặp lại những cảnh mà chúng thấy trong sách hay trong video/ tv.
 *
Chức năng quản trị (Executive function): Những suy kém trong chức năng quản trị không phải là yếu tố xác định của ASD, tuy nhiên những nhà nghiên cứu đã ghi nhận những chậm trễ ở những kỹ năng về chức năng quản trị ở các trẻ ASD. Chức năng quản trị được hiểu như là tiến trình nhận thức được sử dụng trong những hành vi định hướng mục đích như hoạch định (planning) và tổ chức (organizing), bắt đầu các nhiệm vụ, chú ý ưu tiên (attending properly) (chú ý đến những kích thích chính xác, duy trì chú ý hướng đến một mục đích, nhiều nhiệm vụ (multitasking), thay đổi chú ý giữa hai nhiệm vụ,..), sử dụng ức chế để tập trung, trí nhớ làm việc, giám sát thực hiện, giải quyết vấn đề, và cho thấy tính linh hoạt bằng cách tạo ra những giải pháp thay thế và kế hoạch theo yêu cầu. Đây là lĩnh vực phát triển quan trọng ở trẻ ASD bởi vì những loại kỹ năng này cho phép trẻ điều chỉnh bản thân chúng.
 *
Cụ thể hơn, những kỹ năng này giúp đứa trẻ tổ chức bản thân và thiết lập hoạch định để đạt được những mục đích mà yêu cầu chúng phải quên đi những phần thưởng hiện tại để vươn tới những phần thưởng dài hạn, xác định những kích nào là quan trọng để chú ý, kích thích nào không quan trọng để từ chối, và quản lý cảm xúc và sự thực hiện của chúng và do đó trẻ có thể làm việc hiệu quả nhất có thể.
 *
Hiểu biết (Cognition): Những suy kém về hiểu biết không phải là yếu tố xác định của ASD trong DSM-5, tuy nhiên trẻ ASD được báo cáo là thường biểu hiện những chậm trễ về các kỹ năng hiểu biết. Những suy kém ở lĩnh vực này được cho biết là có ở cả khả năng hiểu được trạng thái tinh thần của mình (nhận thức về nhận thức – metacogition) và của người khác (nhận thức xã hội, và đôi khi được biết tới như là việc “chọn quan điểm” (perspective taking)).
 *
Hiểu được các trạng thái tinh thần như suy nghĩ, ước muốn, mục đích, niềm tin, cảm xúc, khung tham chiếu,… rất quan trọng trong việc phát triển vốn “chọn quan điểm” (perspective-taking repertoire) cần thiết cho các tương tác xã hội thành công. Ví dụ, phát triển vốn kỹ năng loại này được cho rằng đong vai trò quan trọng trong nhiều hành vi xã hội như giả vờ, chia sẻ, tham gia lần lượt (turn taking), tự ký thức, tự phản ánh, thuyết phục, thấu cảm, và lừa dối.
Học thuật (Academic): Các suy kém ở hành vi học thuật không phải là yếu tố xác định của ASD theo như DSM-5, tuy nhiên một số trẻ ASD biểu thị những khó khăn học tập học thuật. Các nhà nghiên cứu cho biết những khuyết tật học tập thì phổ biến ở trẻ ASD. Ví dụ, Mayes và Calhoun cho biết rằng 67% (n=124) trẻ em ASD mà họ đánh giá biểu hiện những khuyết tật học tập. Những khó khăn với kỹ năng học thuật sẽ ảnh hưởng đến khả năng của trẻ thạm dự và hoàn tất các nhiệm vụ ở trường học. Những suy kém về kỹ năng học thuật biểu hiện ở trẻ ASD thay đổi theo từng trẻ và có thể bao gồm những chậm trễ trong sự biểu hiện viết, đọc, đánh vần (spelling), toán.
 *
CHỌN LỰA LƯỢNG GIÁ
 *
Có nhiều yếu tố để xem xét trong việc chọn lựa lượng giá. Những lượng giá bao hàm những đặc tính sau sẽ hỗ trợ tối đa cho các nhà lâm sàng khi sử dụng chúng để thiết kế chương trình EIBI.
 *
Phạm vi toàn diện: để đảm bảo việc lượng giá cho mỗi kỹ năng điển hình được quan sát từ giai đoạn trẻ nhỏ (infancy) đến tuổi niên đại hiện tại của đứa trẻ, cần phải sử dụng một sự lượng giá toàn diện. Khi mà lượng giá toàn diện không sẵn có, thì cần thiết phải thực hiện các lượng giá tương đồng để đảm bảo rằng không một kỹ năng nào ở mọi lĩnh vực chức năng của con người bị bỏ sót. Dữ liệu thu được thông qua lượng giá sẽ được sử dụng để thiết lập một chương trình điều trị cá nhân cân bằng tốt.
 *
Phân loại theo tuổi: điều trị EIBI nên được bắt đầu sớm nhất có thể với mục đích là thành công trong việc hòa nhập trẻ vào lớp học, do đó lượng giá phải được lựa chọn phù hợp với độ tuổi của trẻ (có thể < = 6 tháng hay là 7 – 8 tuổi).
 *
Cân nhắc chức năng:
 *
Chương trình dựa trên cách tiếp cận phân tích chức năng đã cho thấy kết quả điều trị hiệu quả đối với trẻ tự kỷ. Vì một đứa trẻ có thể sử dụng một hành vi giống nhau trong nhiều cách khác nhau, xác định chức năng của hành vi cũng được coi quan trọng như chính bản thân hành vi. Bằng việc xem xét cả về bản thân của hành vi (topography) cũng như chức năng của hành vi đó, lượng giá đưa đến việc thành lập chương trình học cho cá nhân phù hợp với điểm mạnh về chức năng và phát triển của từng trẻ trong từng mỗi lĩnh vực chức năng mà đã nêu ở trên. Điều này đặc biệt có liên quan đến việc lượng giá ngôn ngữ.
 *
Cụ thể hơn, Sundberg và Michael (2001) cho biết rằng các thành tích tốt hơn có thể đạt được nếu như sử dụng cách tiếp cận hành vi chức năng đối với ngôn ngữ đã được phổ biến rộng rãi. Skinner (1957) nói rằng hành vi ngôn ngữ (verbal behavior) được ảnh hưởng cơ bản bởi các yếu tố môi trường hoặc tiền sử học tập (động cơ, khen thưởng, trừng phạt). Các đơn vị của sự phân tích là “thao tác ngôn ngữ” (verbal operant), 7 thao tác cơ bản theo Skinner: yêu cầu (mand), gọi tên (tact), nhại lại (echoic), hội thoại (intraverbal), đọc các từ được viết ra (textual), viết các từ được đọc (transcriptive), viết lại những gì được viết ra trước đó (copying a text). Mỗi “thao tác” là một loại hình khác nhau về chức năng của ngôn ngữ, săn. Tất cả bao gồm các mối quan hệ giữa động cơ vận hành (motivational operation), kích thích phân biệt (discriminative stimuli) và các dạng phản hồi (response forms), và được phát triển thông qua sự xuất hiện của các hậu quả phản ứng ngẫu nhiên (response-contingent consequences).
 *
Một sự sắp xếp của các thao tác ngôn ngữ tạo nên vốn ngôn ngữ ở một cá nhân. Sự phân loại ngôn ngữ bằng thể loại thao tác ngôn ngữ (verbal operant) (chức năng) được coi là quan trọng bởi vì nó đảm bảo rằng chúng ta không chỉ dạy ý nghĩa của các từ được nối kết với ngôn ngữ tiếp nhận truyền thống (hành vi chỉ đứa trẻ hiểu ngôn ngữ nói như khi nói “tới chạm vào quả táo” đứa trẻ định vị quả táo trong một loạt kích thích) và ngôn ngữ diễn đạt (hành vi chỉ việc đứa trẻ đang sử dụng ngôn ngữ trong sự trình bày như khi được hỏi “cái gì đây?” đứa trẻ trả lời “quả táo”. Những hướng dẫn truyền thống về ngôn ngữ tiếp nhận và ngôn ngữ diễn đạt không đảm bảo rằng về sau đứa trẻ sẽ có thể sử dụng ngôn ngữ trong những tình huống khác nhau, như khi đói bụng đứa trẻ muốn yếu cầu một quả táo (mand), hoặc khi thấy trái táo trên cây, đứa trẻ chỉ cho người khác và nói “nhìn kìa, có trái táo” (tact), hay trong khi trò chuyện đứa trẻ được hỏi nó thích trái cây nào và trẻ nói “táo” (intraverbal). Mỗi loại hình sử dụng ngôn ngữ chức năng này có thể cần được dạy riêng biệt, và các lượng giá cần đảm bảo rằng chúng được đánh giá riêng.
 *
Liên kết với các bài học:
 *
Một điểm mạnh chính của một công cụ lượng giá chương trình EIBI là liên kết trực tiếp giữa việc xác định những hành vi cụ thể để dạy và những mục tiêu chương trình học. Các can thiệp phân tích hành vi dựa vào những hành vi mục tiêu được xác định, tuy nhiên nhiều lượng giá chỉ thực hiện trên thương số (yield quotient) hay điểm tổng (overall scores) ở những lĩnh vực khác nhau hoặc lĩnh vực kỹ năng mà không được liên kết trực tiếp đến kế hoạch dạy cho trẻ. Những lượng giá này có thể không cung cấp những thông tin đủ chi tiết/ cụ thể để hướng dẫn thiết kế chương trình điều trị hành vi cá nhân. Các nhà lâm sàng bỏ qua các thương số hay các điểm tổng và lượng giá tiếp theo sau thì cần cho việc xác định chính xác điều gì sẽ phải dạy cho trẻ trong tưng mỗi lĩnh vực kỹ năng. Ví dụ, một lượng giá có thể cho biết những suy kém trong lĩnh vực kỹ năng chơi độc lập nhưng lại không xác định loại kỹ năng chơi độc lập cụ thể nào để làm mục tiêu (ví dụ chơi biểu tượng, chơi cấu trúc, chơi giả vờ chức năng,…) hay bất cứ thành phần nào trong việc chơi mà đứa trẻ đang gặp khó khăn (bắt chước những vận động chơi, chơi tường thuật, tham gia và bắt đầu chơi,…).
 *
Xác định điểm yếu và điểm mạnh:
 *
Lượng giá nên xác định những khiếm khuyết kỹ năng và các điểm mạnh trong từng mỗi lĩnh vực kỹ năng. Điều này sẽ giúp cho các nhà lâm sàng ưu tiên những mục tiêu điều trị và xác định xem kỹ năng nào nên được dạy trước tiên. Ví dụ, lượng giá cho thấy đứa trẻ có thể tự yêu cầu những vật mà trẻ thích bằng việc sử dụng một từ (one-word phrases) nhưng không sử dụng trạng từ (modifier) (như lớn, nhiều,…). Điểm bắt đầu để mở rộng những hành vi yêu cầu có thể dạy trẻ thêm các trạng từ vào những từ mà chúng đang dùng. Xác định những điểm mạnh và hứng thú có cũng có thể trợ giúp hướng dẫn những chiến lược dạy. Ví dụ, nếu đứa trẻ mạnh trong việc nhận biết các từ phổ biến (sight-reader), nhà lâm sàng có thể kết hợp những sự hỗ trợ về viết trong các thủ thuật dạy.
 *
Theo dõi tiến triển:
 *
Điều quan trọng là các lượng giá có thể được sử dụng để theo dõi tiến triển của trẻ. Chương trình EIBI được căn cứ trên việc đo lường và phân tích liên lục hiểu quả điều trị. Việc thực hiện lượng giá lặp đi lặp lại sẽ đóng góp cho một bức tranh toàn diện về sự thay đổi trong việc học tập của đứa trẻ. Lý tưởng là các lượng giá phải đảm bảo hiệu quả về chi phí, về thời gian, dễ dàng thực hiện lặp lại, khi trình bày một bức tranh đáng tin cậy và có giá trị về kỹ năng cá nhân của trẻ trong bất cứ thời gian cụ thể nào. Một lượng giá quá phức tạp và rườm rà, đắt đỏ và tốn nhiều thời gian, khó khăn trong việc giải thích kết quả ít được các nhà lâm sàng sử dụng cũng như để theo dõi tiến triển của trẻ.
 *
Các phương pháp lượng giá linh động:
 *
Các lượng giá nên có thể thực hiện cả phương pháp trực tiếp lẫn gián tiếp. Những lượng giá trực tiếp hay quan sát trực tiếp nhìn chung được coi là biện pháp lượng giá lý tưởng cho chương trình ABA. Lợi ích của việc lượng giá trực tiếp là sẽ cung cấp thông tin trực tiếp liên quan đến hành vi, kỹ năng, mà đứa trẻ thực sự đang có hay là những gì đứa trẻ có thể hay không thể làm hơn là phải nghe kể lại từ một người thứ ba. Tuy nhiên cũng có nhiều hạn chế với việc lượng giá trực tiếp.
 *
Trong nhiều môi trường điều trị, quan sát trực tiếp có thể không khả thi. Để đảm bảo chắc chắn rằng quan sát trực tiếp mang lại một mẫu đại diện cho hành vi, quan sát trực tiếp yêu cầu phải rõ các hành vi được xác định một cách khách quan để được quan sát có hệ thống trong những bảng biêu thang đo khoảng (interval) và thời lượng (duration), và được quan sát bởi nhà quan sát đã qua đào tạo. Hơn nữa, do sự quan sát trực tiếp phụ thuộc (reliant) vào người quan sát, chỉ một vài hành vi có thể được lượng giá tại bất kỳ một thời gian nếu kết quả đáng tin cậy đạt được.
 *
Để quan sát và lượng giá mỗi kỹ năng từ mới sinh đến tuổi hiện nay của trẻ, xuyên qua các lĩnh vực phát triển của con người, sẽ tốn một khoảng lớn thời gian và công sức (đặc biệt trong những trường hợp trẻ lớn tuổi), thực hiện một lượng giá trực tiếp trong những trường hợp này thì không khả thi trong môi trường lâm sàng. Bởi những hạn chế này, các nhà lâm sàng có thể không dựa vào toàn bộ những quan sát trực tiếp để đạt được một lượng giá kỹ năng toàn diện. Sự lượng giá gián tiếp có thể thay thế trong những trường hợp như vậy. Lượng giá gián tiếp liên quan đến việc hỏi những người quen thuộc với đứa trẻ (phụ huynh, giáo viên, nhà lâm sàng) để tạo nên những suy xét (judgment) liên quan đến những hành vi và kỹ năng cụ thể của đứa trẻ qua thời gian (ví dụ trong 3 tháng rồi), để cung cấp một sự ước tính về vốn kỹ năng của đứa trẻ.
 *
Những công cụ lượng giá gián tiếp phổ biến bao gồm các thang đánh giá tỉ lệ và các bảng kiểm kê. Các bảng kiểm kê (checklist) liên quan đến việc cho biết những kỹ năng có hay không có trong vốn kỹ năng của đứa trẻ. Trong khi đó, các thang tỉ lệ đánh giá tần suất hay mức độ nghiêm trọng của những suy kém kỹ năng hay các hành vi quá mức. Những lượng giá gián tiếp có một số ưu điểm. Nhìn chung nó yêu cầu ít thời gian và công sức để thực hiện hơn là những lượng giá trực tiếp, và các dữ liệu mang lại có thể ít bị ảnh hưởng bởi các biến số môi trường hơn. Đó là, đánh giá gián tiếp có thể đáp ứng tốt hơn về những thay đổi hành vi, trong khi đó nó có thể thực hiện một số quan sát lặp lại nhằm đạt được bức tranh chân xác của một hành vi hay một kỹ năng theo thời gian.
 *
Một bất lợi của lượng giá gián tiếp đó là độ tin cậy và tính giá trị của chúng được các nhà lâm sàng cẩn trọng xem xét vì chúng dựa trên tính riêng biệt của người cung cấp thông tin trong việc giải thích ý nghĩa của các đề mục và đánh giá mức độ. Tuy nhiên, các lượng giá gián tiếp có thể chỉ là cách khả thi để có được một khoảng thời gian và nguồn lực lớn, những thứ được yêu cầu để thực hiện một lượng giá toàn diện thông qua quan sát trực tiếp. Một sự kết hợp lý tưởng sẽ là bổ trợ cho lượng giá gián tiếp bằng thông tin của lượng giá trực tiếp, ví dụ như khi người cung cấp thông tin không chắc về những thông tin mà mình cung cấp. Gould và cộng sự (2011) chỉ ra 4 lượng giá có thể thực hiện tốt nhất những tiếu chí trên để thiết kế chương trinh EIBI, bao gồm: “Chương trình sắp xếp và lượng giá các cột mốt phát triển hành vi ngôn ngữ” (The Verbal Behavior Milestones Assessment and Placement Program – VB-MAPP; Sundberg, 2008), “Thang đo hành vi thích nghi Vineland, ấn bản lần thứ hai” (The Vineland Adaptive Behavior Scales-Second Edition –VABS-II; Sparrow và cộng sự, 2005), “Bảng kiểm kê chẩn đoán phát triển sớm Brigance II” (The Brigance Diagnostic Inventory of Early Development-II – Brigance IED-II; Brigance, 2004), và “Bảng kiểm kê toàn diện các kỹ năng cơ bản Brigance cải biên” (The Brigance Comprehensive Inventory of Basic Skills-Revised – CIBS-R; Brigance, 2010). Ngoài những lượng giá này, “Lượng giá về kỹ năng học tập và ngôn ngữ cơ bản, phiên bản cải biên” (the Assessment of Basic Language and Learning Skills—Revised – ABLLS -R; Partington, 2008) và “kỹ năng” (phần này được bổ sung từ thời gian Gould và đồng nghiệp xem xét lại (review)), lượng giá này thực hiện ba hoặc nhiều yếu tố được thảo luận trong bài báo của Gould.
 *
LIÊN KẾT LƯỢNG GIÁ VÀO CHƯƠNG TRÌNH HỌC
 *
Sau khi thực hiện một lượng giá toàn diện, sự lựa chọn và ưu tiên các mục đích dường như là nhiệm vụ khó khăn, đặc biệt là do trẻ ASD thường có những suy kém về kỹ năng một cách đa dạng xuyên suốt các lĩnh vực chức năng. Ngoài ra, các nhà lâm sàng còn phải đối mặt với những hạn chế trong về mặt thực tế như: ngân sách, thời lượng điều trị, khả năng sẵn có của trẻ và sự đào tạo nghề nghiệp (của người can thiệp – ND) cũng như những nguồn lực từ gia đình. Điều quan trọng là các nhà lâm sàng phải ưu tiên mục đích điều trị và quản lý tốt các ngồn lực nếu muốn có kết quả điều trị tốt nhất cho mỗi trẻ. Các bước sau như một nỗ thực giúp việc thiết kế chương trình học phù hợp cho trẻ.
 *
Bước 1: Tổng quát các kết quả lượng giá Bước đầu tiên trong việc sử dụng các kết quả dữ kiện thu được từ lượng giá để thiết kế chương trình học là phải tổng quát và giải thích những kết quả đó nhằm để xác định xem lĩnh vực nào là điểm mạnh, điểm yếu của đứa trẻ. Lượng giá nên cung cấp một vài sự mô tả ngắn gọn về việc đứa trẻ đang thực hiện chức năng như thế nào xuyên qua mỗi lĩnh vực phát triển của trẻ. Các nhà lâm sàng dựa theo hướng dẫn của lượng giá để tổng kết và giải thích kết quả tốt nhất.
 *
Bước 2: Xác định mục tiêu/ lĩnh vực kỹ năng Một lượng giá toàn diện nên xác định những kỹ năng đã có cũng như điểm mạnh, điểm yếu và hứng thú của trẻ. Nhà lâm sàng có thể sử dụng thông tin này để tối ưu hóa việc học, ví dụ như dạy trẻ trên những lĩnh vực thuộc điểm mạnh của trẻ trước khi dạy sang lĩnh vực khác. Cụ thể hơn, tiến trình lượng giá nên xác định đứa trẻ bị tuột sau mức phát triển chung là bao nhiêu ở mỗi lĩnh vực chức năng (ví dụ như 3 tuổi ở lĩnh vực ngôn ngữ, 2 tuổi ở lĩnh vực chơi,…) và đối với những khiếm khuyết chức năng cụ thể ở từng lĩnh vực chức năng (ví dụ: thiếu những khái niệm ngôn ngữ cụ thể như “phủ định”, “phân loại”,…).
 *
Các nhà lâm sàng phải có khả năng giải thích các kết quả lượng giá để xác định những lĩnh vực mà đứa trẻ biểu hiện nhiều hay ít hơn những lĩnh vực khác để đạt được một bức tranh hoàn tất về chức năng tổng thể của đứa trẻ như thế nào qua từng lĩnh vực chức năng. Một khi có được những thông tin này, nhiều yếu tố khác cần phải được cân nhắc trong việc quyết định lĩnh vực nào cần phải tập trung trong quá trình can thiệp cũng như việc mức độ tập trung là bao nhiêu.
 *
Những rào cản cho việc học tập Một trong những yếu tố đầu tiên cần phải được cân nhắc là đứa trẻ có biểu hiện những hành vi thách thức nghiêm trọng cần phải được chú ý tức thì, cụ thể là những hành vi ảnh hưởng đến an toàn cho chính trẻ và những trẻ khác. Trong trường hợp đứa trẻ có những hành vi thách thức cản trở cho khả năng dạy trẻ những kỹ năng, chương trình can thiệp đầu tiên phải tập trung làm giảm mức độ nghiêm trọng của hành vi này và dạy những hành vi thay thế trước khi bắt đầu tập trung vào những kỹ năng khác. Tương tự, nhà lâm sàng phải xác định và giải quyết những hành vi thách thức nghiêm trọng hay những khiếm khuyết kỹ năng cản trở khả năng học kỹ năng mới của đứa trẻ. Ví dụ, những hành vi lặp đi lặp lại thường xuyên cản trở việc chú ý, ít hoặc không có những tác nhân củng cố hiệu quả, không tuân thủ đầy đủ là những rào cản cần phải được phải được tập trung đầu tiên trong điều trị ở số trẻ. Những rào cản khác có thể bao gồm thiếu kiểm soát hướng dẫn (instructional control) và kỹ năng phân biệt, và những khiếm khuyết ở các kỹ năng học tập then chốt như bắt chước ngôn ngữ (verbal imitation), bắt chước vận động, kỹ năng đọc nhanh (scanning skill), kỹ năng nhận thức thị giác (visual perceptual skill),… Thách thức đặt ra là việc xác định đứa trẻ đang gặp phải loại rào cản nào và chúng được giải quyết bằng một bài học (lesson) trong chương trình học được thiết kế.
 *
Mức độ chức năng Mức độ chức năng của đứa trẻ và có mặt hay không có những kỹ năng cơ bản cũng là một cân nhắc chính trong việc hoạch định những mục tiêu để hướng tới. Nhà lâm sàng nên cân nhắc tầm quan trọng của một kỹ năng đối với những kỹ năng khác, tập trung vào việc thiết lập những kỹ năng chức năng cơ bản trước khi can thiệp những kỹ năng kém chức năng. Ví dụ một chương trình điển hình sẽ ưu tiên những kỹ năng như giao tiếp về như nhu cầu, mong muốn cơ bản, làm theo những hướng dẫn đơn giản, thực hiện những hoạt động độc lập cơ bản (vd như sử dụng thời gian trong ngày hợp lý), thực hiện các nhiệm vụ tự chăm sóc cơ bản như múc ăn và đi vệ sinh.
 *
Tỉ lệ đạt được/ tỉ lệ thành công (Acquisition rate) Điều quan trọng là cần phải cân nhắc đến tỉ lệ đạt được thành công của đứa trẻ khi ưu tiên tập trung vào bất cứ một kỹ năng nào. Với những trẻ học chậm hơn hay khó khăn để thông thạo kỹ năng, chương trình học có thể cân nhắc đưa vào ít mục tiêu cùng lúc, hay tập trung vào những kỹ năng nền tảng hơn là những kỹ năng phức tạp. Lượng thời gian để trẻ thông thạo một kỹ năng và làm thế nào nhà lâm sàng có thể thiết lập thành công một kỹ năng cũng là những biến số quan trọng cần phải được xem xét trong việc sử dụng những nguồn lực hạn chế một cách hiệu quả nhất. Một số kỹ năng sẽ khó thiết lập hơn những kỹ năng khác. Nếu một kỹ năng tốn quá nhiều thời gian để đứa trẻ thông thạo, điều này sẽ ảnh hưởng đến việc dạy những kỹ năng quan trọng khác. Ví dụ, một đứa trẻ khó khăn trong việc thiết lập những kỹ năng mới, thì việc giới thiệu những khái niệm khó, trừu tượng như màu sắc, giới từ thì ít được ưu tiên hơn là việc dạy những kỹ năng như lọn lựa, hay phát triển những kỹ năng cơ bản về ngôn ngữ tiếp nhận/ trình bày.
 *
Tính thiết dụng của kỹ năng (Functionality of the skill) Các nhà lâm sàng nên cân nhắc đến một kỹ năng có công dụng và chức năng như thế nào đối với đứa trẻ khi so với những kỹ năng khác (có khả năng được duy trì trong môi trường sống tự nhiên của đứa trẻ) cũng như có bao nhiêu cơ hội đứa trẻ sử dụng kỹ năng được học. Chỉ những mục tiêu có thể tạo ra những sự củng cố trong môi trường sống của đứa trẻ khi can thiệp kết thúc mới nên được chọn lựa, vì những kỹ năng này có thể được duy trì tốt nhất cũng như mang lại những lợi ích cho đứa trẻ trong một thời gian dài.
 *
Giá trị xã hội Cũng như việc cân nhắc tính thiết dụng của kỹ năng, các nhà lâm sàng nên cân nhắc đến các “giá trị xã hội” (social validity) hay “ý nghĩa xã hội” (social significance) trong việc lựa chọn mục tiêu (ví dụ, một hành vi cụ thể đối với trẻ thì quan trọng và được chấp nhận như thế nào). Những kỹ năng tạo ra lợi ích cho trẻ lập tức và những kỹ năng mang lại những lợi ích cho trẻ ở tương lai cũng nên được cân nhắc. Ví dụ, dạy yêu cầu (mand) nên được ưu tiên hơn so với việc dạy đếm số. Ưu tiên những lợi ích của đứa trẻ là điều quan trọng, tuy nhiên cũng phải xem xét việc ưu tiên đến những lợi ích của các thành viên khác trong gia đình và điều gì ảnh hưởng nhất đến đời sống hằng ngày của toàn bộ gia đình. Ví dụ, kỹ năng an toàn, tự giúp sẽ được ưu tiên hơn so với kỹ năng học thuật và kỹ năng xã hội
 *
Những kỹ năng sẽ đạt được lợi ích cho trẻ và gia đình ngay tức lập tức bằng cách cho phép đứa trẻ hòa nhập vào những môi trường xã hội và giáo dục chủ chốt hay sẽ giúp trẻ tiếp cận những sự kiện trong đời sống sắp tới (ví dụ, những ngày nghỉ lễ của gia đình, bắt đầu đi học, đi sinh nhật, đi bác sĩ,…) nên được cân nhắc. Ví dụ, dạy về tính linh động liên quan đến những thay đổi trong các sinh hoạt hằng, dạy cho đứa trẻ biết chờ đợi, dạy về việc chuyển tiếp giữa các chuyến xe,… có thể giúp đứa trẻ ứng phó với một vài thách thức trong ngày nghỉ lễ của gia đình. Tạo điều kiện cho đứa trẻ tiếp cận tốt hơn đến những môi trường giáo dục, xã hội, cộng đồng sẽ cung cấp cho đứa trẻ những môi trường học tập mới và tiếp xúc với những cơ hội học tập mà trẻ không có trước kia.
 *
Tuổi của trẻ Khi chọn lựa mục tiêu, rất quan trọng trong việc cân nhắc tuổi niên đại và sự tiến triển phát triển của kỹ năng của đứa trẻ, bình thường, nhà lâm sàng sẽ dạy cho trẻ những kỹ năng liên kết với độ tuổi thấp hơn và nâng cao hơn về sau. Các nhà lâm sàng cũng nên giữ trong đầu mình cái gì phù hợp với độ tuổi của trẻ (ví dụ, những hoạt động, chất liệu, đối tượng nào mà những đứa trẻ cùng tuổi của chúng sử dụng và mong muốn cũng như những nơi mà chúng thường chơi). Khái niệm hay triết học về sự “bình thường hóa” (philosophy of “normalization”) đã trở nên gia tăng tầm quan trọng trong điều trị người với những chậm trễ về phát triển. Sự bình thường hóa nhấn mạnh sự trợ giúp những người khuyết tật hòa nhập cả về cơ thể lẫn xã hội vào cộng đồng càng nhiều càng tốt. Điều này có thể là một thử thách đối với đứa trẻ khi mà khả năng của nó bị suy kém nặng nề, nhưng nhà lâm sàng nên làm hết sức để cân nhắc sự thích hợp về tuổi niên đại của đứa trẻ.
 *
Những điều kiện tiên quyết Xác định liệu những kỹ năng hay hành vi cụ thể có là điều kiện tiên quyết cho các kỹ năng quan trọng khác hay không và liệu việc dạy kỹ năng này bây giờ có hỗ trợ cho đứa trẻ thông thạo những kỹ năng khác về sau hay không. Những kỹ năng như vậy (những kỹ năng làm điều kiện tiên quyết – ND) nên được ưu tiên trong chương trình can thiệp. Ví dụ như: bắt chước không lời, giao tiếp mắt, định hướng kích thích (stimulus orienting) và tuân thủ (compliance) là những kỹ năng cần thiết cho việc học tập nhiều kỹ năng khác. Các kỹ năng này có thể xuất hiện không quan trọng nhưng có thể là “bàn đạp” (stepping-stones) hay “những khối xây sẵn” (building blocks) để hướng đến những kỹ nẵng phức tạp, hữu ích hơn. “Những khối xây sẵn” là những bước dạy quan trọng có thể có cần thiết hoặc chưa cần thiết cho đứa trẻ hiện tại trong việc thông thạo một kỹ năng nền tảng (một kỹ năng chủ chốt mà đứa trẻ cần và sử dụng trong đời sống hàng ngày).
 *
Ví dụ, kỹ năng ghét đúng (match) và phân loại các bức tranh bộ phận cơ thể có thể thấy không có chức năng cụ thể nào nhưng có thể là một “khối xây” để hướng tới việc có thể nhận biết các phần của cơ thể của bản thân và người khác. Một cách thông thường, nhà lâm sàng nên dạy những “khối xây” cần thiết trước khi làm việc sang những kỹ năng nền tảng. Điều quan trọng cần nhớ rằng mối “khối xây” sẽ không cần được giải quyết ở mỗi trẻ; chúng chỉ nên được dạy nếu cần thiết và điều kiện lâm sàng cho phép. Một khi những “khối xây” và kỹ năng nền tảng đã thông thạo, nhà lâm sàng cân nhắc việc dạy các kỹ năng mở rộng (expansion skill) nếu thích hợp (những kỹ năng ở mức độ nâng cao hơn cái xây dựng những kỹ năng chủ chốt để tăng cường mức độ chức năng của trẻ trong một lĩnh vực cụ thể). Ví dụ, khi đứa trẻ đã thiết lập được kỹ năng nền tảng hay kỹ năng chủ chốt về “giống/ khác nhau” đứa trẻ sẽ có có khả năng yêu cầu vật giống/ khác từ những thứ mà nó được cho (ví dụ, “con muốn cái khác”, “con muốn cái giống hồi nãy”), các nhà lâm sàng phải phát triển cao hơn những kỹ năng của đứa trẻ và do đó đứa trẻ yêu cầu giống một người cụ thể nào đó (ví dụ “con muốn giống như Hannah”).
 *
Những kỹ năng chủ chốt và những mấu nhọn hành vi (Pivotal skills and behavioral cusps) Bên trong trường phái phân tích hành vi, có hai khái niệm làm nổi bật các lợi ích từ việc thực hiện cách tiếp cận “khối xây” trong việc đạt được kỹ năng (skill acquisition): những kỹ năng chủ chốt (pivotal skill) và những mấu nhọn hành vi (behavioral cusp). Những kỹ năng chủ chốt là những hành vi một khi đã đạt được dẫn đến những sự thay đổi ở những hành vi chức năng khác (những hành vi không được huấn luyện). Khi những lĩnh vực chủ chột được vững mạnh, sự tiến bộ tự động, tự học, và tổng quát hóa những kỹ năng mới sẽ theo sau.
 *
Ví dụ: gia tăng khả năng của trẻ trong việc mở đầu sự tương tác với người khác có thể đưa đến sự gia tăng việc sử dụng ngôn ngữ và xuất hiện những loại đáp ứng khác như đặt câu hỏi (asking questions). Chú ý đồng quy (Joint attention) cũng có thể được xem là một kỹ năng chủ chốt vì sự phát triển của nó có thể đóng góp cho việc phát triển những hành vi ngôn ngữ và xã hội khác không phải là mục tiêu đặt ra. Koegel và cộng sự (2003) đã làm nổi bật những lợi ích trong việc thực hiện trên những kỹ năng chủ chốt ở cả trẻ lẫn nhà lâm sàng. Về phía trẻ, thực hiện những hành vi chủ chốt có thể rút ngăn việc điều trị, làm cho việc học tập hiệu quả hơn, và cung cấp những vốn hành vi mới và gia tăng tiếp xúc với tác nhân củng cố. Về phía nhà lâm sàng, thời gian dạy được rút ngắn và gia tăng sự tổng quát hóa các thành công. Một “mấu nhọn hành vi” được định nghĩa bởi Rosales-Ruiz và Baer (1997) là: “một sự thay đổi hành vi có những hệ quả giúp sinh vật vượt trên sự thay đổi của bản thân nó, một số sự thay đổi có thể cân nhắc là quan trọng” (a behavior change that has consequences for the organism beyond the change itself, some of which may be considered important).
 *
Ví dụ, bắt chước tổng quát (generalized imitation) được cân nhắc là một mấu nhọn hành vi vì nó cung cấp cho trẻ (cũng như nhà lâm sàng) cánh cổng mở ra việc đạt được những kỹ quan trọng mới. Bosch và Fuqua (2001) đề nghị rằng một hành được coi là một mấu nhọn hành vi nếu nó: (a) cung cấp những cách đưa đến các tác nhân củng cố (reinforcer), sự ngẫu nhiên (contingency) và môi trường mới; (b) có giá trị về mặt xã hội; (c) đưa đến sự sáng tạo (generativity); (d) cạnh tranh với những hành vi không thích hợp khác; và (e) ảnh hưởng đến nhiều người trong một cách thức quan trọng. “Bò” là một ví dụ khác về mấu nhọn hành vi vì nó cho phép đứa trẻ di chuyển độc lập xung quanh môi trường của nó, mang lại cho chúng nhiều sự tương tác mới, cũng như cơ hội học tập mà trẻ chưa có được trước đó. “Mấu nhọn” (cusp) có thể đơn giản hay phức tạp, dễ thiết lập hay đòi hỏi nhiều nỗ lực, nhưng tất cả chia sẻ các kết quả thay đổi hành vi quan trong và bao quát. Các mấu nhọn hành vi có thể phổ quát (universal) hay cụ thể ở trẻ; “một mấu nhọn của đứa trẻ này có thể tốn nhiều thời gian để đạt được ở đứa trẻ khác”. Điều quan trọng rõ ràng ở đây là bằng việc xác định và hướng đến đặt mục tiêu ở các mấu nhọn hành vi, nhà lâm sàng có thể những thay đổi hành vi quan trọng theo sau, cái mà không được thực hiện chính thức trong chương trình nhưng nó lại có ảnh hưởng lớn đến việc thủ đắc kỹ năng ở đứa trẻ.
 *
Những kỹ năng bổ trợ: Các kỹ năng từ các lĩnh vực khác nhau trong chương trình học nên kết nối hoặc bổ sung cho nhau, bất cứ khi nào có thể, với những mục tiêu về xã hội và giao tiếp được đan xen vào tất cả các bài học trong suốt chương trình. Ví dụ, khi phát triển những kỹ năng chơi độc lập và dạy trẻ hoàn thành các nhiệm vụ đa dạng về những hoạt động đa dạng như trò chơi mảnh ghép (puzzles) và phân loại các hình dạng, đứa trẻ có thể được dạy tiếp tục những kỹ năng vận động tinh cần cho việc thao tác các đề mục một cách hiệu quả, sử dụng một thời khóa biểu hoạt động, mở đầu và yêu cầu các hoạt động chơi, chọn lựa trò chơi,…
 *
Giờ điều trị và thời hạn (Treatment hours and duration) Số giờ can thiệp sẵn có và thời hạn cho phép của can thiệp sẽ tác động đến việc lựa chọn những mục tiêu trong chương trình. Các nhà lâm sàng làm việc với một khoảng thời gian giới hạn (có thể do đứa trẻ đi học hay những hạn chế về tài chánh) sẽ ưu tiên những kỹ năng mà đứa trẻ và gia đình cần thiết đạt được nhất. Nếu có nhiều giờ can thiệp, hiển nhiên sẽ giải quyết được nhiều mục tiêu. Trong sự thực hành của chúng tôi (tác giả), chúng tôi thường chọn 15 – 20 mục tiêu cho trẻ nhận có thời lượng can thiệp là 30 giờ mỗi tuần, từ 20 – 25 mục tiêu với trẻ có 40 giờ can thiệp mỗi tuần. Với những trẻ có giờ can thiệp ít, chúng tôi chọn ít mục tiêu hơn và giải quyết chúng cùng một lúc, thường thì không nhiều hơn 10 mục tiêu đối với 15 giờ can thiệp mỗi tuần.
 *
Một can thiệp có lượng giờ nhiều thì nên đưa đến một chương trình can thiệp toàn diện (đặt ra mục tiêu ở tất cả các lĩnh vực chức năng), trong khi đó có ít giờ can thiệp thì sẽ tập trung vào những lĩnh vực cần thiết, cấp bách (ví dụ như tập trung vào những kỹ năng giao tiếp hay tự giúp). Tuy nhiên, mỗi đứa trẻ là khác nhau, nên số lượng mục tiêu thực sự đặt ra không nhất thiết giống như những hướng dẫn ở trên, có thể ít hay nhiều hơn, và sự tập trung can thiệp cũng có thể sẽ thay đổi. Những nguồn ngân sách đôi khi cũng chỉ quy định số lượng giờ can thiệp, thời lượng can thiệp và còn những mục tiêu cụ thể hay những lĩnh vực kỹ năng đạt được trong quá trình can thiệp. Tương tự, cũng có nhiều giới hạn trong việc can thiệp được phân bổ như thế nào, ví dụ như can thiệp thực hiện ở trường hay ở nhà, chất lượng của người can thiệp có thể thuê, phụ huynh có mặt trong thời gian các phiên can thiệp hay không,.. Tất cả những yếu tố này sẽ ảnh hưởng đến việc thiết kế chương trình học cho trẻ.
 *
Nhà cung cấp can thiệp Những cá nhân thực hiện can thiệp là một yếu tố khác cần cân nhắc trong việc thiết kế chương trình học cho trẻ tự kỷ. Can thiệp có thể được thực hiện bởi một đội gồm nhà trị liệu, những người tình nguyện, trợ lý giáo viên, thành viên trong gia đình,.. tất cả những người này sẽ có những kỹ năng và mong đợi khác nhau. Các thành viên tronh đội khác nhau sẽ yêu cầu sự huấn luyện và giám sát khác nhau. Một số có thể yêu cầu nhiều nỗ lực và thời gian để đảm bảo rằng họ có thể thực hiện can thiệp có hiệu quả. Nếu thời gian, nguồn lực dành cho việc huấn luyện, giám sát, chuyên môn bị giới hạn, nhà lâm sàng cần ưu tiên nhiều bài học đơn giản hơn là các bài tập phức tạp. Các sự thay đổi khác là do sự sẵn có của các thành viên khác trong nhóm. Một số thành viên chỉ có thể can thiệp trong một số giờ nhất định, hay một khoảng thời gian nhất định, hay một vài ngày nhất định trong tuần. Điều này có thể ảnh hưởng đến những mục đích mà bạn có thể can thiệp hoặc những kỹ năng mà bạn có thể thiết lập một cách hiệu quả. Những thành viên trong nhóm cũng có thể thay đổi theo những thể loại hoạt động hay kỹ năng mà họ sẵn sàng giải quyết. Ví dụ, một số nhà trị liệu cảm thấy không thoải mái với những huấn luyện vệ sinh (potty training).
 *
Các nguồn lực: Cuối cùng, các nhà lâm sàng nên cân nhắc liệu các nhóm can thiệp sẽ có thể tiếp cận những nguồn lực để dạy những kỹ năng xác định hay không. Những sự hạn chế về các nguồn lực có thể làm việc thiết lập các kỹ năng trở nên khó khăn hơn. Ví dụ, nếu nhà trị liệu chỉ có thể tiếp cận một số lượng các chất liệu can thiệp hạn chế và các chất liệu mới khó có được, điều này sẽ gây tốn thời gian để dạy hay tổng quát hóa những mục tiêu cụ thể. Hoặc nếu đứa trẻ ít tiếp xúc với những trẻ cùng trang lứa thì sẽ khó khăn trong việc thiết lập những kỹ năng liên quan đến bạn bè. Tương tự, nếu khó khăn tiếp xúc cộng đồng thì sẽ gây khó khăn trong việc thiết lập những kỹ năng liên quan đến cộng đồng. Cũng rất quan trọng trong việc sẵn có các nguồn lực để đảm bảo rằng sự tổng quát hóa những kỹ năng mới (ví dụ, những người khác nhau, môi trường khác nhau, chất liệu, kích thích,…)
 *
Bước 3: Thiết kế các hoạt động bài học
 *
Một khi những lĩnh vực suy kém được xác định qua lượng giá và được cân nhắc kỹ lượng những lĩnh vực được tập trung như đã đề cập ở trên, bước tiếp theo là tham khảo (consult) các chương trình hiện tại để tìm kiếm những bài học đã được thiết kể dạy những kỹ năng liên quan và thích nghi chúng để đáp ứng những nhu cầu của đứa trẻ hoặc thiết kế những bài học ngay từ đầu để phù hợp với nhu cầu của đứa trẻ.
 *
Xác định kích thích phân biệt (SD), đáp ứng (R), và những mục tiêu Khi tùy chỉnh và thiết kế kế hoạch bài học cho mỗi trẻ, những kỹ năng cần được chia thành những hoạt động với những đơn vị đủ nhỏ để đảm bảo cho sự thông thạo. Nhà lâm sàng cần cân nhắc việc họ muốn chính xác những hành vi nào mà đứa trẻ cần học (mục đích hành vi là gì), và chính xác điều gì họ cần theo dõi (track) để quyết định hành vi đó có xuất hiện hay không. Những hoạt động bài học cần phải được quan sát, đo lường, và riêng biệt với từng trẻ. Những hoạt động cũng nên bao gồm thông tin cụ thể liên quan đến: (1) môi trường mà những kỹ năng được biểu hiện, (2) những kỹ năng biểu hiện với ai, (3) những chất liệu và các thiết lập phải được đặt đúng chỗ, (4) bất kỳ những sự kiện sắp đặt (setting event) hay thiết lập hoạt động (establishing operation – EOs) sẽ có hiệu quả, (5) những kích thích phân biệt (discriminative stimulus – SD), và (6) những đáp ứng mong đợi (response – R).
 *
Với một số hoạt động, các nhà lâm sàng cũng sẽ cần xác định tất cả những mục tiêu riêng biệt liên kết với hoạt động cụ thể cái cần được dạy nếu đứa trẻ thông thạo hoạt động tại một mức độ phù hợp. Ví dụ, khi dạy về nhận diện số, hoạt động có thể là trình bày những thẻ con số và hỏi trẻ “số mấy?” (đây là SD tổng quát) và mong đợi đứa trẻ nói lên số in trên thẻ (đây chính là R), nhưng mục tiêu cần được thông thạo bao gồm các số đến 9 đối với trẻ 4 – 5 tuổi, tới 31 đối với trẻ 5 – 6 tuổi, tới 100 đối với trẻ 6 – 7 tuổi và tới 1000 đối với trẻ 7 – 8 tuổi.
 *
Dạy những hoạt động ngôn ngữ bằng thao tác ngôn ngữ Khi thiết kế những bài học ngôn ngữ, điều quan trọng là cần phải lưu ý đến cách tiếp cận chức năng. Hành vi ngôn ngữ là một thành phần quan trọng trong hầu hết các khía cạnh chính của đời sống con người, bao gồm sự thủ đắc ngôn ngữ (language acquisition), tương tác xã hội (social interaction), nhận biết các quan điểm (perspective taking), giải quyết vấn đề (problem solving), học thuật (academic),… Những suy kém về ngôn ngữ là yếu tố xác định ở các trẻ ASD, do đó phát triển ngôn ngữ được coi như là một mục đích chính của chương trình EIBI. Thiết lập ngôn ngữ ở trẻ ASD đặt ra những thách thức lớn cho những nhà lâm sàng trong việc nỗ lực thiết kế chương trình can thiệp hiệu quả. Sundberg và Michael (2001) nói rằng cách tiếp cận hành vi ngôn ngữ đối với ngôn ngữ đề nghị các nhà lâm sàng nên xác định và phát triển tất cả những thao tác ngôn ngữ liên quan khi lựa chọn các lĩnh vực suy kém cho can thiệp và tránh việc giả định rằng sự phát triển của một thao tác sẽ đưa đến sự phát triển ở các thao tác khác.
 *
Về cơ bản, điều này được hiểu rằng như sự đảm bảo tất cả các loại thao tác ngôn ngữ liên quan đều được giải quyết khi dạy các khái niệm ngôn ngữ. Ví dụ, khi dạy đứa trẻ hành động nói (label) “ăn”, nhà lâm sàng phải đảm bảo rằng đứa trẻ có thể: (a) sử dụng việc nói “ăn” khi tạo nên một yêu cầu, như: “con muốn ăn” (mand); (b) sử dụng việc nói “ăn” để gọi tên (label) một hành động, như: “bạn đang ăn” (tact); (c) sử dụng việc nói “ăn” trong khi đàm thoại, như phản hồi lại câu hỏi, như: “con đang làm gì đó” trẻ trả lời: “con đang ăn” (intraverbal). Để đảm bảo kết quả này, các nhà lâm sàng sẽ phải sắp xếp cẩn trọng những hoạt động để dạy mỗi một loại thao tác ngôn ngữ riêng biệt đối với mỗi khái niệm ngôn ngữ và không giả định (assume) dạy đứa trẻ ngôn ngữ tiếp nhận như làm theo hướng dẫn “lấy bức tranh ăn uống” đứa trẻ đi lấy bức tranh có người đang ăn uống trong dãy hình ảnh, và ngôn ngữ tiếp nhận, phản hồi với câu hỏi như “anh đang làm gì” trẻ trả lời “anh đang ăn”sẽ tự động dẫn đến sự xuất hiện các loại thao tác ngôn ngữ còn lại.
 *
Cân nhắc các tiêu chuẩn thông thạo và tổng quát kỹ năng Trong suốt quá trình lựa chọn mục tiêu và thiết kế bài học, nhà lâm sàng phải cân nhắc đến việc là những tiêu chuẩn nào cần được thỏa mãn cho một kỹ năng mục tiêu thực sự được thông thạo. Tiêu chuẩn sẽ phụ thuộc vào hồ sơ (profile) học tập cụ thể của trẻ và kỹ năng được dạy. Mục tiêu đặt ra để đứa trẻ hướng tới phải đảm bảo việc đứa trẻ có sử dụng và được duy trì bằng những sự củng cố ngẫu nhiêu trong đời sống hằng ngày của trẻ. Hơn nữa, kỹ năng nên được chứng tỏ ở một mức độ chức năng tương xứng với các trẻ phát triển bình thường cùng tuổi. Các nhà lâm sàng nên linh động và thích nghi các tiêu chuẩn thông thạo để phù hợp với bối cảnh lâm sàng; một vài trẻ có thể khó khăn trong việc đáp ứng tiêu chuẩn trong khi đó một số trẻ khác lại đáp ứng tiêu chuẩn một cách dễ dàng. Do đó, rất quan trọng để tiếp tục xem xét những dự liệu để đánh giá hiệu quả của việc dạy và xây dựng những quan sát thường xuyên đứa trẻ trong môi trường tự nhiên của nó (do những dữ kiện riêng lẻ không cung cấp được bức tranh tổng thể về sự học tập của đứa trẻ).
 *
Cuối cùng nhưng không kém phần quan trọng, cân nhắc cho các nhà lâm sàng về việc đảm bảo rằng có chương trình thích hợp để đạt được kỹ nẵng tổng quát và duy trì. Một kỹ năng mới được dạy sẽ không hữu ích khi đứa trẻ không biểu hiện nó trong các môi trường, tình huống, con người một cách thích hợp hay khi kỹ năng đó biểu hiện thông qua một cách cứng nhắc, không linh động. Do đó, trong suốt quá trình thiết kế chương trình học nhà lâm sàng nên nghĩ về việc làm thế nào họ sẽ đảm bảo các mục tiêu được chọn sẽ được tổng quát hóa và duy trì.
 *
Ân sưu tầm và dịch
 *
Tài liệu tham khảo: Johnny L. Matson, Peter Sturmey, Jonathan Tarbox, Dennis R. Dinxon (2014), Autism and Child Psychopathology series – Handbook of Early Intervention for Autism Spectrum Disorders – Research, Policy, and Practice, Springer Publishers
*
Nguồn: Hoa Cỏ Lau
Thiết kế chương trình can thiệp cho trẻ tự kỷ – EIBI
5 (100%) 2 votes

About Lê Anh

Yêu thật. Sống thật. Cho đi thật.

Trả lời

Thư điện tử của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *